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《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程(试行)》政策解读

时间 : 2021-07-02 15:02:25 来源 : 本网 【字体:

  点击查看政策原文:广东省医疗保障局大棋牌,大棋牌平台:印发《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程(试行)》的通知

  政策解读内容如下:


   一、《规程》出台的背景是什么?

  随着经济社会的发展、人员流动的频繁,异地就医的人数逐年增长,我省自2015年开通异地就医住院费用直接结算以来,共结算588.09万人次,医保基金支付743.99亿元,受到广大参保群众的好评。但因异地就医门诊费用无法直接结算,参保人员异地门诊就医“报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累”难题仍亟待解决。

  为回应参保群众关切、响应大棋牌,大棋牌平台:局要求,我局联合省财政厅出台了《广东省医疗保障局 广东省财政厅大棋牌,大棋牌平台:全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号),要求大力推进省内异地就医门诊医疗费用直接结算,为参保群众提供更加高效便捷的省内异地就医门诊医疗费用直接结算服务,减轻参保群众“跑腿垫资”负担,进一步提升人民群众的幸福感和获得感。

  为切实解决人民群众在省内异地就医的过程中“急难愁盼”的问题,打通政策落地“最后一公里”,建立健全分工明确、职责清晰、流程统一的省内异地就医经办管理服务工作机制,确保全省省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办管理服务工作有序开展,制定本《规程》。

  二、《规程》的主要内容是什么?

  《规程》共分为七个部分,分别是总则、备案管理、就医管理、门诊医疗费用结算、稽核监督、系统建设和医疗保障信息业务编码、附则。

  (一)总则。明确制定本规程的目的、依据、相关定义、适用范围,省医保中心、各级医疗保障经办机构的职责分工,并建立异地就医医保基金的预付机制。 

  (二)备案管理。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员和临时异地就医人员可以通过多种渠道申请办理异地就医备案,并明确不同人员类别的备案有效期,急诊人员可以先就诊后补办备案手续。异地就医人员可在就医地符合资质的定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种的待遇认定。

  (三)就医管理。主要包括就诊管理、结算管理、零星报销、定点管理等四个方面。

  1.就诊管理。明确就医地定点医药机构为异地就医参保人员提供的医疗服务、参保人员的就医行为。普通门诊和门诊特定病种的选点和定点变更按照参保地规定执行。

  2.结算管理。就医地定点医疗机构应当读取参保人员的待遇认定信息。参保人员同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇或同时享受多个门诊特定病种待遇的,接诊医师应当选取相应门诊特定病种待遇标识,分类开具单独的处方,分别予以结算。异地就医定点医药机构应当建立补记账机制。

  3.零星报销。参保人员可以向参保地经办机构申请零星报销。加快建立零星报销信息协办机制,参保地经办机构向就医地经办机构发送零星报销协办业务信息,就医地经办机构应当在3个工作日内派发给定点医药机构,就医地定点医药机构应当在5个工作日内按照要求将参保人员资料上传,直接通过大棋牌,大棋牌平台:医疗保障信息平台按照异地就医直接结算规则进行计算。探索通过共享医疗电子票据费用明细,办理医疗费用零星报销。

  4.定点管理。应当加强协议管理,推进定点医疗机构开通省内异地就医直接结算服务。省内异地就医定点医药机构发生协议中止、恢复、解除或新增医保服务等情形的,地级以上市经办机构应当在10个工作日内报送省医保中心。

  (四)门诊医疗费用结算。包括待遇标准、待遇计算及支付、结算流程、财务管理等四个方面。

  1.待遇标准。原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定,基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围等报销政策执行参保地规定。

  2.待遇计算及支付。大棋牌,大棋牌平台:医疗保障信息平台按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割,再按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额后,将结果传至就医地定点医药机构。参保人员结清应由个人承担的费用,属于医保基金支付的费用,由经办机构按照服务项目与定点医药机构结算。

  3.结算流程。每月10日前定点医药机构根据上月发生的异地就医门诊医疗费用向所属的经办机构进行申报。每月11日至20日前就医地经办机构登录大棋牌,大棋牌平台:医疗保障信息平台对申报数据进行审核,审核完成后生成结算表格。每月底前,省医保中心根据各地级以上市级经办机构生成的拨付计划表,将电子支付指令传送给银行,并委托银行将医疗费用资金统一拨付给异地定点医药机构。

  4.财务管理。省内异地就医门诊医疗费用直接结算纳入省内异地就医住院费用直接结算专户统一管理。

  (五)稽核监督。主要包括就医地监管、举报投诉渠道、违规行为协同办理机制、省内异地就医联审互查、监控分析。

  (六)系统建设和医疗保障信息业务编码。主要包括系统建设维护改造、业务培训、门特病种编码、预设重大疫情特殊医疗保障功能。

  (七)附则。异地就医备案后个人账户可以通过医保电子凭证实现在省内异地就医的直接结算。各市组织定点医疗机构接入大棋牌,大棋牌平台:医疗保障信息平台。相关款项按照相关会计制度规定进行核算。档案管理。可制定本地区实施细则。

  三、《规程》在门诊异地就医方面有何举措?

  (一)以完善“备案就医”为前提,便利群众异地就医。一是备案管理方面,急诊人员可以先就诊后补办备案手续,参保人员可以通过小程序、手机APP等多种渠道办理备案,原已办理备案的异地就医人员无需再重新备案。二是就医管理方面,已备案的参保人员在省内异地就医时,按照参保地规定选定和变更就医地,凭医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡就医、购药,因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的,定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续,或参保人员可向参保地经办机构申请零星报销。

  (二)以规范“两个政策”为基石,保障群众就医待遇。一是待遇保障方面,参保人员省内异地就医直接结算的门诊医疗费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围)。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围等报销政策执行参保地规定。二是门诊特定病种的待遇认定,异地就医人员可在就医地符合资质的定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种的待遇认定,认定信息由就医地定点医疗机构上传至参保地备案。

  (三)以建立“一套机制”为主体,减少群众垫资负担。大棋牌,大棋牌平台:医疗保障信息平台按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割,再按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额后,将结果传至就医地定点医药机构。参保人员结清应由个人承担的费用,属于医保基金支付的费用,由经办机构与定点医药机构按照规定支付。参保人员可以通过医保电子凭证实现个人账户在省内异地就医的直接结算,解决困扰多年的难题。

  (四)以打通“数据壁垒”为动力,促进业务精准协同。一是零星报销的实现路径。其一是加快建立零星报销信息协办机制,参保地经办机构通过大棋牌,大棋牌平台:医疗保障信息平台向就医地经办机构发送零星报销协办业务信息,就医地经办机构派发给就医地定点医药机构,定点医药机构上传费用明细等资料。其二是探索通过与广东省财政厅的数据接口共享医疗电子票据费用明细,缩短零星报销所需耗费的时间及人力。二是分类结算,就医地定点医疗机构读取参保人员的待遇认定信息,参保人员同时就医普通门诊和门诊特定病种或同时就医多个门诊特定病种的,接诊医师在系统上选取相应门诊特定病种待遇标识,分类开具单独的处方,分别予以结算。三是参保人员的待遇识别,就医地定点医疗机构可以通过信息系统读取参保人员的参保地、门诊特定病种待遇认定、待遇额度等参保信息,参保人员可以通过信息系统直接获取门诊医疗费用直接结算的费用明细、报销比例等信息。四是预设重大疫情特殊医疗保障门诊待遇结算功能,适时启用。

  (五)以强化“一套系统”为保障,优化经办服务能力。以全省上线大棋牌,大棋牌平台:医疗保障信息平台为契机,大幅提高经办服务水平,实现业务财务一体化。定点医药机构申报异地就医门诊医疗费用。就医地经办机构受理后进行审核,审核完成后生成各类表格。定点医药机构可下载审核说明、支付表用于院内账务核对。省医保中心根据各地级以上市级经办机构生成的拨付计划表,将电子支付指令传送给银行,并委托银行将医疗费用资金统一拨付给异地定点医药机构,同时将划拨凭证电子信息反馈给各地级以上市级经办机构。


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